アイスブレイクＤＶＤ購入申込フォーム

アイスブレイク　ＤＶＤ　購入申込みフォーム

下記にご記入の上お申込みください。

フォームでのお申し込み後、代金を１週間以内にお振込みをお願い致します。

ご入金確認後に発送させて頂きます。

振込先　仙台銀行　本店　普通口座　５３４９０１１　株式会社ユー企画

自治体・行政関係当の方で、請求書がお入用の場合は、ご質問欄にご記入をお願い致します。

★振り込み予定日を１週間以上過ぎてもお振込みがない場合は、キャンセル扱いとさせて頂きますのでご了承ください。

ご希望のＤＶＤ	アイスブレイクＤＶＤ　　　　　　　　　￥6800-　（税込）　　マニュアルブック付きＤＶＤ　　　　　￥9800-　（税込）　　　　　　　　　　　　　送料は、別途￥300-頂戴いたします。
ご入金予定日	月　日（おおよその予定日で結構ですので、ご記載願います。）
お名前	漢字ふりがな
住所	郵便番号（例　123-4567）都道府県　市区町村以降アパート・マンション名号（部屋の号数を必ずご記入お願いいたします。）法人・学校の場合はその名前と部署もお書きください。
電話番号	電話番号（例　022-123-4567）携帯　（例　090-1234-5678）
Ｅメールアドレス	（半角でお願いします）（例　　abc@youkikaku.com) 　　　　　（念のため、もう一度アドレスの入力をお願いします。）
振込み名	名前　ふりがな（申込のお名前と異なる場合、振込み人名義をご記載ください。）
職業
年代	（必須ではありません）
性別	チェックしてください　　女性　　　男性
アイスブレイクＤＶＤは、何をご覧になってお知りになりましたか？ (複数可）	インターネットで検索して、知った。 Yahooの広告で知った。 Googleの広告で知った。知り合いから紹介された。　　　　　　　　　　　　　（差支えなければどなたか教えて頂けますか？）その他　　　　　　　　（もし宜しければ、教えてください。）
ご質問、確認事項等がございましたら、ご記入ください。